Registracion de Paciente Adulto | Contact ENT Partners of Texas

Persona responsable por la cuenta
(completar si es alguien diferente que el paciente)
Nombre del Fiador:
Seguro Social:
Relacion al Paciente:
- Yo
- Esposo(a)
- Padre/Madre
Fecha de Nacimiento:
Month
Day
Year
# de Telefono
Direccion
Street Address City State ZIP Code
INFORMACION PRIMARIA DE LA ASEGURANZA
Nombre del Plan:
Numero de I.D.
Numero de Grupo:
Direccion
Street Address City State ZIP Code
Tenedor de Poliza:
Fecha Efectiva:
MM slash DD slash YYYY
Seguro Social del Tenedor de Poliza:
Fecha de Nacimiento del Tenedor de poliza:
Month
Day
Year
Sexo:
- M
- F
INFORMACION SEGUNDA DE LA ASEGURANZA
Nombre del Plan:
Numero de I.D.:
Numero de Grupo:
Direccion
Street Address City State ZIP Code
Tenedor de Poliza:
Fecha Efectiva:
MM slash DD slash YYYY
Seguro Social del Tenedor de Poliza:
Fecha de Nacimiento del Tenedor de poliza:
Month
Day
Year
Sexo:
- M
- F

Contacto de Emergencia
Nombre
First Last
Direccion
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
# de Telefono
Relacion
CONSENTIMIENTO DE LA HISTORIA DE MEDICAMENTO
CONSENTIMIENTO*
Yo autorizo a ENT Partners of Texas a obtener mi historia de medicamento
Nombre de iniciales*
Fecha
MM slash DD slash YYYY
ASIGNACION DE BENEFICIOS – LIBERACION DE INFORMACION PARA LA FACTURACION
CONSENTIMIENTO*
Estoy de acuerdo con lo siguiente:
Yo autorizo el tratamiento de la persona nombrada arriba y estoy de acuerdo en pagar todas las cuotas para dicho tratamiento. Yo también autorizo la liberacion de cualquier información médica necesaria para procesar estas reclamaciones. Por la presente autorizo a ENT Partners of Texas a recibir todos los beneficios a los cuales yo o mis dependientes tienen derecho bajo mi plan de suguro medico. Yo estoy de acuerdo que no voy a retener o retrasar el pago si mi compañía de seguros se niega a pagar en cualquiera de mis cargos. El suscrito esta de acuerdo en que si él / ella firma como un agente que él /
ella está obligado a pagar por la cuenta.
Nombre de iniciales*
Fecha
MM slash DD slash YYYY
RECONOCIMIENTO DE AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
CONSENTIMIENTO*
Estoy de acuerdo con las prácticas de privacidad.
We keep a record of the health care services we provide you. You may ask to see and copy that record. You may also ask to correct that record. We will not disclose your record to others unless you direct us to do so or unless the law authorizes or compels us to do so. You may see your record or get more information about it by contacting our Medical Records Coordinator or Privacy Officer. My signature acknowledges my receipt of the Notice of Privacy Practices for ENT Partners of Texas.
Nombre de iniciales*
Fecha
MM slash DD slash YYYY
LA OBSERVACION DEL ESTUDIANTE
- Yo doy permiso para que un estudiante esté presente con el médico durante mi visita.
- Yo rechazo el permiso para que un estudiante esté presente con el médico durante mi visita.
Doy permiso para que un estudiante este presente con el médico durante la cita. Por favor marque una de las opciones relativas a su consentimiento.
Nombre de iniciales*
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Yo autorizo a ENT Partners of Texas a liberar mi informacion
Si usted desea que liberemos sus registros médicos o de facturación a alguien más que a ti mismo, por favor complete la autorización a continuación.
- medica
- facturacion
- otro
Otro
A la siguiente persona(s)
Nombre de iniciales*
AUTORIZACION VENCE:
MM slash DD slash YYYY

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