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Registracion de Paciente – Adulto Forma
Broz
2020-06-24T11:56:05-05:00
REGSITRACION DE PACIENTE ADULTO
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1
of
3
33%
Nombre de pila
*
Apellido
Correo Electronico
*
Telefono
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Nombre del Paciente
Nombre de pila
Apellido
Seguro Social
Sexo:
(Seleccione uno)
M
F
Estado
(Seleccione uno)
Casado(a)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Fecha de Nacimiento
Month
Day
Year
Nombre de esposo(a)
Numero de Telefono de pareja
Etnicidad
Lenguaje Preferido
Domicilio
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Address Line 2
City
Alabama
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Arizona
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Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
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Missouri
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New York
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Rhode Island
South Carolina
South Dakota
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Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
State
ZIP Code
# de Telefono de Casa
# de Celular
Empleador
Numero de Empleador
Direccion de Empleador
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City
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Wyoming
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Armed Forces Europe
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ZIP Code
Metodo de Contacto Preferido:
(Seleccione uno)
Celular
Numero de Casa
Numero de Trabajo
Metodo de Contacto Preferido:
(Seleccione uno)
Celular
Numero de Casa
Numero de Trabajo
# de Licencia de Conducir
Doctor Primario:
Doctor que hiso la Referencia
Farmacia Preferida:
Direccion
Street Address
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Utah
Vermont
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Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
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State
ZIP Code
Persona responsable por la cuenta
(completar si es alguien diferente que el paciente)
Nombre del Fiador:
Seguro Social:
Relacion al Paciente:
Yo
Esposo(a)
Padre/Madre
Fecha de Nacimiento:
Month
Day
Year
# de Telefono
Direccion
Street Address
City
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South Dakota
Tennessee
Texas
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Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
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Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
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ZIP Code
INFORMACION PRIMARIA DE LA ASEGURANZA
Nombre del Plan:
Numero de I.D.
Numero de Grupo:
Direccion
Street Address
City
Alabama
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Arizona
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Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
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North Dakota
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Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
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Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
State
ZIP Code
Tenedor de Poliza:
Fecha Efectiva:
MM slash DD slash YYYY
Seguro Social del Tenedor de Poliza:
Fecha de Nacimiento del Tenedor de poliza:
Month
Day
Year
Sexo:
M
F
INFORMACION SEGUNDA DE LA ASEGURANZA
Nombre del Plan:
Numero de I.D.:
Numero de Grupo:
Direccion
Street Address
City
Alabama
Alaska
Arizona
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District of Columbia
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Illinois
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Massachusetts
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New York
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North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
State
ZIP Code
Tenedor de Poliza:
Fecha Efectiva:
MM slash DD slash YYYY
Seguro Social del Tenedor de Poliza:
Fecha de Nacimiento del Tenedor de poliza:
Month
Day
Year
Sexo:
M
F
Contacto de Emergencia
Nombre
First
Last
Direccion
Street Address
Address Line 2
City
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
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New Hampshire
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Oklahoma
Oregon
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Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
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Washington
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Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
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ZIP Code
# de Telefono
Relacion
CONSENTIMIENTO DE LA HISTORIA DE MEDICAMENTO
CONSENTIMIENTO
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Yo autorizo a ENT Partners of Texas a obtener mi historia de medicamento
Nombre de iniciales
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Fecha
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ASIGNACION DE BENEFICIOS – LIBERACION DE INFORMACION PARA LA FACTURACION
CONSENTIMIENTO
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Estoy de acuerdo con lo siguiente:
Yo autorizo el tratamiento de la persona nombrada arriba y estoy de acuerdo en pagar todas las cuotas para dicho tratamiento. Yo también autorizo la liberacion de cualquier información médica necesaria para procesar estas reclamaciones. Por la presente autorizo a ENT Partners of Texas a recibir todos los beneficios a los cuales yo o mis dependientes tienen derecho bajo mi plan de suguro medico. Yo estoy de acuerdo que no voy a retener o retrasar el pago si mi compañía de seguros se niega a pagar en cualquiera de mis cargos. El suscrito esta de acuerdo en que si él / ella firma como un agente que él /
ella está obligado a pagar por la cuenta.
Nombre de iniciales
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Fecha
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RECONOCIMIENTO DE AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
CONSENTIMIENTO
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Estoy de acuerdo con las prácticas de privacidad.
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Nombre de iniciales
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Fecha
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LA OBSERVACION DEL ESTUDIANTE
Yo doy permiso para que un estudiante esté presente con el médico durante mi visita.
Yo rechazo el permiso para que un estudiante esté presente con el médico durante mi visita.
Doy permiso para que un estudiante este presente con el médico durante la cita. Por favor marque una de las opciones relativas a su consentimiento.
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Fecha
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Yo autorizo a ENT Partners of Texas a liberar mi informacion
Si usted desea que liberemos sus registros médicos o de facturación a alguien más que a ti mismo, por favor complete la autorización a continuación.
medica
facturacion
otro
Otro
A la siguiente persona(s)
Nombre de iniciales
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AUTORIZACION VENCE:
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