Revisión de Sistemas - Adulto Forma

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Fecha

Paciente

First Last

Constitutional

fiebre

Si
No

somnolencia Diurna

Si
No

perdida de peso (involuntario)

Si
No

aumento de peso (involuntario)

Si
No

Ojos

ojos que pican

Si
No

drenaje de los ojos

Si
No

Oidos/Nariz/Garganta

disminución de la audición

Si
No

zumbido en los oídos

Si
No

hemorragias nasals

Si
No

congestión nasal

Si
No

estornudos

Si
No

picazón en la nariz

Si
No

picazón en la garganta

Si
No

frecuente dolor de garganta

Si
No

ronquera prolongada

Si
No

Cardiovascular

dolor de pecho

Si
No

palpitación

Si
No

Respiratorio

tos (cronica)

Si
No

ronquidos

Si
No

Gastrointestinal

dificultad para tragar

Si
No

acidez

Si
No

Genitourinario

sangre en la orina

Si
No

Musculoesquelético

debilidad muscular

Si
No

dolor en las articulaciones

Si
No

dolor de espalda

Si
No

Integumentario

salpullido

Si
No

Eczema

Si
No

Neurológico

dolores de cabeza frecuentes

Si
No

dificultad para dormir

Si
No

problemas de equilibrio

Si
No

Hematológica/Linfático

moretones con facilidad

Si
No

sangrado excesivo

Si
No

ganglios linfáticos agrandados

Si
No

Endocrino

apetito excesivo

Si
No

intolerencia al calor/frio

Si
No

sudoración excesiva

Si
No

Alérgico/Inmunológica

problemas con anestesia

Si
No

Psiquiátrico

depresión

Si
No

pérdida de memoria

Si
No

dificultad para hablar

Si
No

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